Neuro-imagerie : TDM, IRM et ARM, angiographie
SB : Substance Blanche ; SG : Substance Grise ; LCR : Liquide CéphaloRachidien.
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Technique
Evaluation par tranches successives de l’atténuation des rayons X et donc de la « densité » des structures anatomiques (référence : parenchyme cérébral).
Coupes axiales, sagittales et coronales.
± Iode IV : « réhaussement » en cas de prise de contraste.Scanner cérébral normal et pathologique
a. Panel de gauche : scanner cérébral normal avec 9 niveaux de coupe. b à j : scanners cérébraux anormaux de 9 patients différents à regarder en comparant aux mêmes niveaux de coupe sur le panel de gauche : b. opacité bilatérale des sinus maxillaires (sinusite) c. masse hypodense cérébelleuse gauche comprimant le 4e ventricule (kyste parasitaire) d. masse hétérogène temporale droite, à centre hypodense, se réhaussant par le contraste en périphérie, avec engagement temporal (gliome) e. hypodensité temporo-occipitale droite systématisée au territoire de l’artère cérébrale postérieure (infarctus) f. hyperdensité spontanée occipitale droite (hématome) g. dilatation symétrique des ventricules latéraux (hydrocéphalie par compression du 3e ventricule) h. masse occipitale gauche hypodense avec prise de contraste annulaire intense, entourée d’une plage d’hyposignal mal limitée (abcès cérébral) i. deux masses hypodenses avec prise de contraste annulaire intense (métastases d’un cancer colique)
Analyse
1. Anomalie de densité, intra- ou extraparenchymateuse : Hypodensité = image sombre, noire (tissu infarci ou nécrosé, œdème).
Hyperdensité = image claire, blanche (calcification, sang frais).
2. Prise de contraste anormale : altération de la barrière hémato-encéphalique.
3. Effet de masse : Effacement des sillons corticaux.
Compression d’un ventricule ou la déviation des structures médianes (faux du cerveau, 3e ventricule, aqueduc du cerveau).
Engagement cérébral.
4. Angioscanner artériel et veineux : cf. artériographie.Avantages
Accessible en urgence.
Exploration globale : os, parenchyme, espaces sous-arachnoïdiens, ventricules et vaisseaux (angioscanner).Limites
Irradiant.
Possible chez femme enceinte (protection par tablier de plomb).
Examen difficile : patient agité, ne supportant pas le décubitus.
CI à l’iode IV : allergie à l’iode, myélomemyélome, biguanidesbiguanides, insuffisance rénaleinsuffisance rénale, insuffisance cardiaque congestiveinsuffisance cardiaque congestive.
Peu sensible pour : certaines lésions de la substance blanche ou certaines tumeurs, lésions de petite taille, lésions de la fosse postérieure (analyse perturbée par les artefacts osseux).Indications
1. Tout signe neurologique central d’apparition brutale : pathologie vasculaire cérébralepathologie vasculaire cérébrale (le scanner sans injection différencie une ischémie d’une hémorragie).
2. Traumatismes crâniens : le scanner sans injection met en évidence les urgences neurochirurgicales.
3. Infections du système nerveux central : syndrome méningoencéphalitique, déficit neurologique fébrile. -
Technique
Différence des temps de relaxation (T1 et T2) des protons H+ -> « intensité » du signal.
1. En T1 : SB : blanche.
SG : grise.
LCR : noir.
Graisse : blanche.
2. En T2 : SB : gris très foncé.
SG : grise plus clair.
LCR : blanc.
Graisse : blanche.
3. En FLAIR : T2 avec suppression du signal de l’eau (LCR noir).
4. Autres séquences : diffusion, perfusion… Coupes dans tous les plans ±
reconstruction 3D.
± Gadolinium IV : « réhaussement » en cas de prise de contraste.IRM cérébrale normale
a. Coupe axiale en séquence T2 ; b. Coupe axiale en séquence FLAIR ; c. Coupe axiale en diffusion ; d. Coupe axiale en séquence T1 ; e. Coupe sagittale médiane en séquence T1 ; f. Coupe coronale en séquence T2 ; g. ARM du polygone en vue de dessus ; h : ARM du polygone vue de face. ; i : VRM
IRM cérébrales anormales
a. FLAIR axial : hypersignal homogène à bord net du pôle temporal gauche (méningiome) b. FLAIR axial : hypersignaux dans les sillons corticaux à droite (hémorragie méningée) c. Diffusion : anomalie de diffusion occipitale gauche (infarctus récent) d. T1 axial avec gadolinium : hyposignaux arrondis occipitaux gauches avec prise de gadolinium annulaire (abcès cérébral) e. T1 sagittal sans gadolinium : hypersignal T1 de la jonction bulbo-pontique (cavernome ayant saigné) f. T2 coronal : hypersignaux bilatéraux dans les espaces sous-duraux (hématome sous-dural bilatéral) g. ARM : structure vasculaire anormale sur l’artère communicante antérieure (anévrysme) h. T1 sagittal sans gadolinium : hypersignal et gonflement de l’hypophyse (nécrose hypophysaire) i. VRM : absence du sinus sagittal supérieur et du sinus latéral droit (thrombose veineuse cérébrale)
Analyse
1. Anomalie de signal : Hyposignal (= image sombre, noire) en T1 et hypersignal (= image blanche) en T2 : augmentation du contenu en eau, peu spécifique (œdème).
Hypersignal en T1 : graisse, hémorragie subaiguë ou chronique.
Hyposignal en T2 : calcifications, hémorragie ancienne.
2. Effet de masse : Effacement des sillons corticaux et tassement du cortex cérébral.
Compression et déplacement du système ventriculaire et des structures vasculaires.
Abaissement, soulèvement ou déplacement du corps calleux.
Engagement du lobe temporal, amygdales cérébelleuses, vermis supérieur.
3. Angio-IRM : cf. artériographie.Avantages
Visualisation des lésions dans les trois plans de l’espace, multiples séquences.
Meilleure sensibilité pour les lésions récentes, de petite taille et les lésions de la fosse postérieure.
Excellente sensibilité pour la pathologie de la moelle.
Mise en évidence des anomalies artérielles ou veineuses intra-cérébrales et cervicales (angio-IRM).Limites
L’os et l’air sont pauvres en H+ : signal nul.
Vaisseaux (H+ circulants) : signal nul- CI à l’IRM : pace-maker, clip neuro-vasculaire.
Examen difficile : patient de réanimation, claustrophobe, enfants.
CI au gadolinium IV : insuffisance rénale terminale insuffisance rénale terminale, femme enceinte.Indications
Complément du scanner, alternative à l’angiographie (angio-IRM). -
Technique
Opacification directe des vaisseaux par un PC radio-opaque (iodés hydrosolubles) : 4 axes artériels (2 carotides, 2 vertébrales), puis territoires intracrâniens, puis temps veineux.
± Numérisation.Artériographie cérébrale conventionnelle
a. Axe carotidien normal vu de profil. b. Anévrysme sacculaire de la carotide interne droite c. Opacification du sinus caverneux droit lors de l’injection de l’artère carotide interne droite : fistule carotido-caverneuse d. Axe vertébral normal vu de profil. e. Anévrysme de la terminaison du tronc basilaire f. Spasmes et dilatations artérielles étagées (angiopathie réversible)
Analyse
1. Anomalie localisée de calibre artériel : Sténose = diminution du calibre artériel : athérome, dissection artérielle ou spasme.
Dilatation ou anévrysme = augmentation du calibre artériel ; anévrysme sacciforme = « hernie » de la paroi artérielle en forme de sac ; rupture d’anévrysme ≈ 80% des causes d’hémorragie méningée.
2. Occlusion : interruption nette sur le trajet d’une artère, le plus souvent par un thrombus (embolie d’origine cardiaque ou artérielle cervicale ; ou thrombose in situ), ou par des anomalies pariétales (dissection ou athérome).
3. Vaisseaux anormaux (supplémentaires) : malformation artério-veineuse ou fistule durale.
4. Thrombose veineuse : aux temps veineux, absence d’un ou plusieurs sinus veineux.Avantages
Mise en évidence des anomalies artérielles ou veineuses intra-cérébrales et cervicales.
Thérapeutique (radiologie interventionnelle).Limites
Invasif, irradiant.
CI relative (car injection d’un volume réduit de PC grâce à numérisation) : allergie à l’iode.Indications
Ont beaucoup diminué depuis le développement de techniques non invasives d’angiographie (angio-IRM et angioscanner).
1. Artériographie en urgence dans les 24 heures : toutes les hémorragies méningéeshémorragies méningées (recherche d’un anévrysme).
2. Artériographie à pratiquer au cas par cas si les techniques d’angiographie non invasive (angio-IRM, angio-scanner) n’ont pas apporté la solution : Examen pré-opératoire d’une sténose serrée de la carotide interne.
Hémorragie cérébrale.
Caractérisation d’une malformation artérielle.
Exploration étiologique d’un infarctus cérébral.
Suspicion de dissection des carotides ou des vertébrales, d’angéite cérébrale, de thrombose veineuse corticale.
