Chapitre
Dermatologie
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Arbre généalogiqueArbre généalogique.
- Interventions chirurgicales.
- InfectionsInfections : ectoparasitoses (gale / pédiculose) ; herpès cutané / muqueux, varicelle / zona, VIH ; impétigo / folliculite / furoncle / érysipèle ; candidose/dermatophytose (peau, ongles, cheveux) ; maladies éruptives de l’enfance ; infections urogénitales à gonocoque / chlamydia, syphilis.
- Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique.
- Allergies cutanéo-muqueuses : urticaire / œdème de Quincke, dermatite atopique (+ asthme, rhinite, conjonctivite atopiques), eczéma de contact.
- Immuno-pathologies : phénomène de Raynaud, lupus / syndrome des anti-phospholipides, sclérodermie, dermatoses bulleuses, autres maladies auto-immunes, psoriasis, sarcoïdose.
- Déficits immunitaires congénitaux ou acquis.
- Tumeurs bénignes ou malignes : angiomes, verrues / condylomes, carcinome cutané, naevi / mélanome, lymphome cutané.
- Maladies génétiques : xeroderma pigmentosum, phacomatoses.
- Psychiatriques.
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- Toxicomanie, tabac, alcool.
- Sexuel (rapports non protégés).
- Voyages.
- Contact avec animal ou végétal.
- Exposition solaire.
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- Locaux (dermite de contact) et systémiques (toxidermie) ; chronologie par rapport à l’apparition et l’évolution de la maladie.
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- Profession (dermatoses professionnelles : allergie, phénomène de Raynaud).
- Loisirs : jardinage, bricolage (dermite du ciment), sport (granulome des piscines).
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PruritPrurit.
Description : besoin (ressenti désagréablement) ou réflexe (anormalement fréquent) conduisant à se gratter ou se frotter, avec (dermatose prurigineuse) ou sans (prurit sine materia) lésions cutanées spécifiques ; rechercher des lésions de grattage (prurigo).
Orientation étiologique : -
- Attention : continuum avec le prurit.
- Orientation étiologique : zona (localisation à un métamère), traumatisme, tumeur.
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- ParesthésiesParesthésies (otalgie paresthésique).
- Hypoesthésie ou anesthésieanesthésie lésionnelle :
Par lésion du nerf lui-même : lèpre.
Par lésion cutanée atteignant / dépassant le derme : brûlures 2e degré profond (hypoesthésie), ou 3e degré (anesthésie), fasciite nécrosante (combinaison d’une hyperpathie du membre et de zones ischémiques anesthésiques).
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- Mode de début : brutal ou progressif, localisé ou d’emblée étendu.
- Aspect initial.
- Evolution des lésions dans le temps et l’espace : mode évolutif (chronique, par poussées), modalités d’extension locale (centrifuge…).
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Avec un éclairage suffisant (idéalement lumière du jour) ; patient informé, totalement dévêtu, en tenant compte de sa pudeur.
Examen exhaustif : cuir chevelu, ongles ; cavité buccale, muqueuses nasales et conjonctivales, conduits auditifs externes ; plis axillaires et inguinaux, ombilic, espaces inter-orteils ; seins, organes génitaux, anus.
Observation du patient globalement, de loin ; puis analyse des lésions de près ; pour revenir ensuite à une vision synthétique.
Préciser les 4 caractéristiques des lésions élémentaires.-
- Généralisée (érythrodermie), universelle (psoriasis universalis ), diffuse (pelade décalvante totale).
Topographie généralisée : érythrodermie
Topographie universelle : psoriasis universalis
Topographie diffuse : pelade décalvante totale
- Localisée (atteinte muqueuse exclusive, plis : intertrigo, paumes ou plantes…) ou régionale ( organes génitauxorganes génitaux, siège, membre, cervico-céphalique…).
La distribution peut être caractéristique : structure anatomique (vaisseau, lymphatique) ; métamère, lignes de Blaschko ; zones exposées (dermatoses photodéclenchées ou photoaggravées) ; cicatrice ou zone de traumatisme, frottement ou pression (phénomène de Koebner ) ; centré sur un poil (folliculaire) soit aux régions séborrhéiques (sourcil, glabelle, sillons naso-géniens, lisière du cuir chevelu, région sternale) soit aux régions apocrines (plis axillaires, inguinaux, sous-mammaires, région pubienne) ; zones « bastions » de certaines dermatoses (gale, dermatite atopique, psoriasis ).
Topographie localisée : sporotrichoïde marinum
Topographie métamérique : zona thorax
Lignes de Blaschko : hamartome verruqueux
Zones exposées : lupus malgache
Zone de frottement ou pression : lichen koebner
Folliculaire : pityriasis rubra pilaire
Zones séborrhéiques : dermite séborrhéique se ?ve ?re
Zones apocrines : maladie de Verneuil
Gale du gland
Gale de l’enfant
Dermatite atopique
Psoriasis
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- Isolées.
- Groupées en amas, en bouquet.
Arrangement groupé : herpe ?s d’e ?volution pustuleuse
- Confluentes.
- Figurées : linéaires annulaires, réticulées, serpigineuses ± migrantes.
Arrangement figuré linéaire : lichen striatus
Arrangement figuré serpigineux : larva migrans
- Caractère uni- ou bilatéral, symétrique ou non.
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- Forme ronde, ovale, discoïde, nummulaire (en pièce de monnaie), annulaire, en cocarde (anneaux concentriques), ombiliquée, circinée (en couronne), polycyclique, pétaloïde (fusion de lésions arrondies vides ou pleines), linéaire, digitée, stellaire, réticulée, cribriforme.
- Bords nets ou non.
- Polymorphisme.
Morphologie en cocarde
Morphologie ombiliquée (molluscum contagiosum)
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- Phototype (génétiquement programmé, du blanc albinos au noir d’ébène).
- Inflammation (érythème).
- Photo-induite (exposition solaire, porphyrie).
- Iatrogène (argyrisme, pseudo-ochronose) ou par anomalie systémique (ictère, cyanose).
- Dépigmentation (vitiligo, dyschromie inflammatoire, pâleur anémique).
- Examen en lumière de Wood (rayons ultra-violets) utile pour le diagnostic des teignes, porphyries, dyschromies.
Ecze ?ma malgache
Lèpre oreille
Pseudo-ochronose
Pseudo-ochronose par utilisation abusive d’hydroquinone et vergetures dues à une corticothérapie prolongée à visée également dépigmentante
Vitiligo
Teigne fluorescente : lampe de Wood
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- Clair,
- Hémorragique
- Purulent.
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Infections à Pseudomonas aeruginosa (plis ou ulcères de jambe ; lésions verdâtres), à corynébactéries (kératolyse ponctuée plantaire).
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Description : avec des gants pour l’examen des muqueuses et les dermatoses érosives et suintantes. Préciser les 10 caractéristiques des lésions :
- 1. Consistance et profondeur : caractère superficiel (papule) ou infiltré (nodule), induration (chancre syphilitique), caractère fluctuant (abcès, hypodermite), crépitation gazeuse (infections des parties molles, emphysème sous cutané).
- 2. Mobilité (tumeur).
- 3. Grattage avec curette ou spatule en bois (abaisse-langue) : caractère squameux (pityriasis versicolor, psoriasis) ou croûteux (eczéma, impétigo).
- 4. Toucher (surface) : caractère kératosique ou verruqueux (papillome).
- 5. Pincement : l’évacuation d’une substance blanchâtre par les orifices pilaires (signe de Kreibich dans la mucinose folliculaire).
- 6. Friction : stries urticariennes œdémateuses (dermographisme), caractère urticarien de certaines macules pigmentées (signe de Darier dans la mastocytose ) ou fragilité capillaire (amylose).
- 7. Traction manuelle de la peau en zone saine ou péri-bulleuse : décollement cutané superficiel (= signe de Nikolsky = acantholyse dans le pemphigus ou nécrose kératinocytaire toxique dans le syndrome de Lyell).
- 8. Epreuve de vitropression avec un verre de montre :
Le purpurapurpura et les lésions pigmentées ne s’effacent pas au contraire des lésions inflammatoires (érythème) ou vasculairesvasculaires.
Caractère lupoïde (= jaunâtre) des infiltrats granulomateux dans la sarcoïdose.
- 9. Pression :
a. Sur un œdèmeœdème : dépressibilité (= signe du godet).
b. Sur une lésion séquellaire (mastocytose, lèpre lépromateuse, syphilis, lymphocytome cutané bénin, lupus érythémateux chronique, xanthogranulome juvénile...), petite macule fripée, souvent pigmentée, non folliculaire : le doigt peut s’enfoncer comme dans une hernie (anétodermie ; perte localisée, arrondie du tissu élastique).
c. Sur un doigt ou un orteil : temps de recoloration capillaire (+ palpation des pouls périphériques + chaleur cutanée = évaluation de la vascularisation périphérique).
- 10. Température, humidité et sensibilité (hypohydrose et hypoesthésie de la lèpre).
Syphilis
Tache de bougie (psoriasis)
Ecze ?ma impe ?tigo
Papule darier
Papillome pointe nez
Signe de Kreibich
Urticaire pigmentaire
Purpura dans l’amylose
Pemphigus : signe de Nikolski
Syndrome de Lyell
Purpura pétéchial
Purpura infiltre ? (vascularite)
Granulome lupoïde
Ane ?todermie
Ane ?todermie
Lèpre
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- Aires ganglionnaires
- Parties molles
- Rate
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Description : utile dans l’exploration vasculairevasculaire des dermatoses révélant une affection des vaisseaux (ulcère de jambe ou nécrose distale ; placard angiomateux d’origine anévrysmale ; embols de cholestérol).
Ulce ?re veineux
Ne ?crose digitale
Angiodermite
Maladies des embols de cholestérol : Blue Toe
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Description : utile avec la palpation pour la recherche d’une crépitation gazeuse dans le cadre des infections sévères des parties molles (dermo-hypodermites bactériennes avec fasciite, gangrène gazeuse, gangrène de Fournier périnéale).
Cellulite ne ?crosante
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Description : lésion visible mais non palpable, sans relief ni infiltration.
Selon leur taille, couleur et réponse à l’épreuve de vitropression.
MACULE < 0,5 cm-2 cm < PLACARD -
Description : élevures saillantes, circonscrites, solides, de contenu non liquidien ; qualifiée par des adjectifs de forme, de surface ou de topographie.
Attention : caractère papuleux ou infiltré des lésions parfois assez subjectif notamment si purpura ou urticaire : éclairage en incidence latérale, à jour frisant.
Selon leur taille et profondeur.
Taille : PAPULE < 0,5 cm-1 cm < PLAQUE -
Description : infiltration localisée de la peau, plus palpable que visible.
Attention : distinction entre une papule / un nodule pas toujours claire, basée sur la profondeur ou le volume de la lésion ; différenciation avec une nouure / une gomme non évidente cliniquement et sous-tendue par le mode évolutif et l’analyse histologique.
Selon leurs caractéristiques à l’inspection et la palpation, on distingue :Nodule rhumatoi ?de
Erythe ?me noueux
Gomme
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Description : soulèvement circonscrit superficiel de contenu liquidien, clair, hémorragique ou purulent.
Taille et contenu :- 0,2 cm (vésicule/pustule) < taille < 0,4 cm (bulle).
- Contenu : la vésicule a toujours un contenu clair, la pustule un contenu purulent, tandis que la bulle peut avoir un contenu clair, hémorragique ou purulent.
Pustule à la cheville
Pustule au décours d’un impétigo : hypopion
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Description : perte de substance cutanée superficielle ou plus profonde, atteignant le derme (ulcération : ulcère, aphte ? maladie de Behçet, chancre, gangrènegangrène, mal perforantmal perforant).
Eczéma craquelé
Rhagades
Explication physiopathologique : primitive ou secondaire (fistulisation d’un nodule, évolution d’un purpura vasculaire (vascularite nécrosante), ischémie par atteinte des artérioles (angiodermite nécrotique) ou des artères ( ulcère artérielulcère artériel).
- Gangrène : lésion secondaire, toujours précédée d’une macule érythémateuse et purpurique, d’évolution parfois bulleuse en superficie : escarre, embols de cristaux de cholestérol.
Ne ?crose digitaleEscarre
Maladies des embols de cholestérol : Blue Toe- Mal perforant : ulcérations chroniques dans le cadre d’une neuropathie ( diabètediabète, lèpre) et précédé de kératose de friction ou d’appui
Diabète : kératose d’orteil
Lèpre : mal perforant
- Chancre : ulcération au point d’inoculation d’une infection contagieuse (syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas-Favre, donovanose).
Chancre mou
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Description : lamelle épidermique blanchâtre à la surface de la peau se détachant facilement au grattage.
L’analyse de la surface de la peau est fondamentale car sa modification permet d’affirmer l’atteinte épidermique et facilite le diagnostic différentiel. Selon leur aspect morphologique, on distingue les squames :Explication physiopathologique : constitué de strates de la couche cornée ; artificiellement considéré comme une lésion secondaire car la couche cornée résulte de la maturation des couches sous-jacentes.
Attention : distinction squame / kératose (hyperproduction localisée de kératine ou hyperplasie de la couche cornée avec peau dure, râpeuse au toucher) parfois difficile (ichtyose, lupus discoïde).Corne
Ichtyose
Lupus discoi ?de
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Description : élevure irrégulière, cutanée ou muqueuse, circonscrite, d’allure filiforme, digitée ou lobulée, ramifiée en chou-fleur, le plus souvent molle ; de consistance rugueuse si localisation cutanée.
Explication physiopathologique : infection kératinocytaire par un papillomavirus humain, excroissance des papilles dermiques + prolifération épidermique (avec hyperplasie de la couche cornée si localisation cutanée).
Orientation étiologiques :- Lésions muqueuses : condylome acuminé, condylome plan, néoplasie intraépithéliale.
Condylomes anaux
- Lésions cutanées : verrues ; attention : grand polymorphisme : papule (verrue vulgaire à la face dorsale des mains et doigts, verrue plane au visage, aux mains et membres), placard mal limité (myrmécie plantaire), verrucosité (papillomes verruqueux).
- Lésions muqueuses : condylome acuminé, condylome plan, néoplasie intraépithéliale.
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Description : accentuation du quadrillage cutané avec peau épaissie, grisâtre, parfois brillante.
Lichenification scrotale
Explication physiopathologique : hyperplasie de toutes les couches épidermiques (hyperkératose, épaississement du corps muqueux, hyperacanthose) provoquée par le prurit chronique.
Orientation étiologique : pruritprurit. -
Description :
- Atrophies dermiques et/ou épidermiques maculeuses : spontanément palpables ou visibles (séquelles de varicelle, de morphée, vergetures sur les lignes de tension).
Morphe ?e
Pseudo-ochronosePseudo-ochronose par utilisation abusive d’hydroquinone et vergetures dues à une corticothérapie prolongée à visée également dépigmentante
- Sclérose : induration cutanée avec effacement des rides et du relief de la peau qui devient brillante et ne peut être plissée par densification du collagène dermique (sclérodermie localisée = morphée, sclérodermie systémique ou généralisée).
Scle ?rodermie
Sclérose cutanée, sclérodactylie et dyschromie mouchetée
Association des deux phénomènes dans le lichen scléro-atrophique.
Lichen scléro-atrophique labial
Attention : le terme de « cicatrice » est plus volontiers réservé à un processus de cicatrisation post-traumatique ou post-ulcéreux après destruction du derme ; elle peut être « atrophique », « rétractile », « hyperplasique », « chéloïde », « pigmentée » ou « achromique ».
- Atrophies dermiques et/ou épidermiques maculeuses : spontanément palpables ou visibles (séquelles de varicelle, de morphée, vergetures sur les lignes de tension).
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- Anomalie de taille : brachyonychie (ongle anormalement court : onychophagie), dolichoonychie (ongle anormalement long : syndrome de Marfan), micronychie (ongle, lit et matrice anormalement petits : dysplasie ectodermique), macronychie (ongle, lit et matrice anormalement grands : neurofibromatose).
- Régression partielle ou totale de l’ongle : onychoatrophie (lichen, sclérodermie).
- Anomalie de courbure : hippocratisme digital (troubles ventilatoires chroniques avec effet shunt, insuffisance hépato-cellulaire), koïlonychie (déformation en cuillère : carence en fer), onychogryphose (déformation en griffe + épaississement : traumatisme, neuropathie, absence de pédicurie…).
- Anomalie de surface : dépressions ponctuées (dé à coudre : psoriasis), trachyonychie (ongles rugueux : vieillissement, pelade, psoriasis, lichen, eczéma…), sillons transversaux (refoulement des cuticules), sillons longitudinaux (onychorrhexis pouvant aboutir à une fissuration du bord libre de l’ongle : maladie de Darier).
Psoriasis
Ponctuations unguéales d’un psoriasis
- Décollement de la tablette unguéale :
Latéro-distal : onycholyse (dermatophytose, psoriasis, bulloses, traumatismes).Psoriasis
Onycholyse
Proximal : onychomadèse (candidose, toxidermie, traumatisme).
- Hyperkératose sous-unguéale, hypertrophie unguéale : pachyonychie (psoriasis, acrokératose paranéoplasique).
- Dédoublement de la tablette : onychoschizie (immersion répétée dans l’eau avec microtraumatismes).
- Accolement du repli épidermique avec la tablette unguéale : ptérygion ventral (sclérodermie) ou dorsal (lichen plan).
- Inflammation des tissus périunguéaux : paronychie (candidose, psoriasis).
- Dyschromie unguéale : leuconychie (blanc), xanthonychie (jaune), chloronychie (vert), mélanonychie (marron-noir) ; la biopsie de la matrice unguéale s’impose si suspicion de mélanome.
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Hirsutisme (chez la femme uniquement ; présence de poils au niveau de zones normalement glabres : tumeurs virilisantes) ou hypertrichose (augmentation de la pilosité normale) temporo-malaire (corticothérapie, ciclosporine, porphyrie cutanée tardive), ciliaire (infection VIH au stade sida).
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- Constitutionnelle : dysplasie ectodermique, dysplasie pilaire génétique, progeria.
- Acquise, non cicatricielle (épiderme intact, alopécie réversible) : diffuse (effluvium télogène aigu : stress, accouchement, fièvre…) ; hypothyroïdie, anémie, carence en fer ; iatrogène (chimiothérapie, anti-rétroviraux du VIH) ; androgénogénétique (surtout golfes temporaux et occiput chez l’homme, fronto-pariétal chez la femme) ou localisée (pelade ; syphilis secondaire : alopécie en clairière ; alopécie de traction, trichotillomanie).
- acquise, cicatricielle (épiderme inflammatoire ou atrophique) : teignes, pseudopelade (lupus).
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- Par grattage : eczéma.
- Auto-immune : pelade.
- Par infiltration : hypothyroïdie (myxœdème), syphilis secondaire (queue des sourcils), lèpre lépromateuse, sarcoïdose, lymphome (mucinose).
Madarose (le ?pre)
- Par hyperkératose : kératose pilaire.
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- Pityriasis capitis : pellicules dues à Pityrosporum ovale.
- Dermite séborrhéique : atteinte de la lisière du cuir chevelu.
- Psoriasis : plaques érythémato-squameuses adhérentes bien limitées.
- Fausse teigne amiantacée : squames épaisses engluant à leur émergence les cheveux agglutinés entre eux.
- Eczéma : squames-croûtes prurigineuses mal limitées.
- Folliculite bactérienne (staphylocoque, Pityrosporum).
- Cellulite disséquante du scalp (acnés sévères).
- Pili torti, trichorrhexie noueuse : anomalie de la forme des tiges pilaires.
- Pili incarnati : incarnation pilaire des poils et cheveux crépus.
Incarnation pilaire ou pili incarnati des poils crépus
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Indication : localisation lésionnelle (épiderme, derme, hypoderme, annexes) et confirmation diagnostique de dermatoses inflammatoires ou tumorales ± exérèse de la lésion (surtout si suspicion de mélanome).
Technique : après anesthésie locale, prélèvement au bistouri ou punch d’un fragment de peau ou muqueuse pour étude anatomopathologique :- En microscopie optique (prélèvement fixé dans liquide de Bouin ou formol) :
coloration au Gram pour les bactéries, Giemsa pour les protozoaires, Gomori-Grocott et PAS pour les mycoses, Ziehl pour les mycobactéries, Warthin-Starry pour les spirochètes ; rouge Congo pour les dépôts d’amylose, Perls pour le fer, bleu de toludine pour la mucine, orcéine pour les fibres élastiques, trichrome de Masson pour la fibrose. - En immuno-fluorescence directe (prélèvement congelé) : recherche de dépôts d’immunoglobulines ou de complément par un anticorps marqué par un fluorochrome.
- En microscopie électronique (prélèvement fixé dans glutaraldéhyde) : étude ultra-structurale.
- En microscopie optique (prélèvement fixé dans liquide de Bouin ou formol) :
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- Indication : exploration d’une allergie respiratoire ou alimentaire (hypersensibilité immédiate).
- Technique : piqûre avec un vaccinostyle à travers une goutte d’allergène (pneumallergènes : pollens, acariens, phanères animales ou trophallergènes : aliments) déposée sur la peau de l’avant-bras.
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- Indication : exploration d’un eczéma de contact (hypersensibilité retardée).
- Technique : application dans le dos des batteries d’allergènes et lecture de la réaction 48 à 72 h après.
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- Indication : évaluation in vivo de la micro-circulation digitale devant : une lésion suspecte (dermatoscopie) : recherche de critères diagnostiques de mélanome ; un phénomène de Raynaud : recherche de dystrophies capillaires, mégacapillaires, zones avasculaires.
Dermatoscopie : mélanome
Dermatoscopie : me ?gacapillaire
- Technique : analyse en microscopie optique par épi-illumination de l’épiderme périunguéal par éclairage puissant (lumière froide) et après application d’une goutte de vaseline liquide ou d’huile sur la peau.
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Explication physiopathologique : érythème (vasodilatation ± œdème) diffus aigu, dont la lésion élémentaire est une macule ou une papule, d’évolution potentiellement squameuse ou purpurique ; avec ou sans énanthème (atteinte muqueuse) associé.
Diagnostics différentiels :
- Urticaire = fluctuant et transitoire.
- Erythème vaso-moteur : couperose (congestion et non vaso-dilatation) ; érythème pudique du décolleté (fugace).
- Piqûre d’insecte, brûlure, phototoxicité = localisé.
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Explication physiopathologique : érythème généralisé (> 90 % de la surface corporelle) associé à une desquamation et d’évolution prolongée (plusieurs semaines).
Complications :
- Troubles hydroélectrolytiques.
- Complications infectieuses.
- Complications de décubitus.
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